De organen van de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle

Het Comité van de DGEC

Samenstelling

Het Comité is het bestuursorgaan van de DGEC. Het wordt voorgezeten door een magistraat en is samengesteld uit:

• 2 ondervoorzitters, magistraten
• leden die stemgerechtigd zijn en die werden voorgedragen door:
  • de verzekeringsinstellingen (6 leden)
  • de categorieën van zorgverleners: 6 artsen, en telkens 2 leden van iedere andere beroepsgroep
• leden met raadgevende stem die werden voorgedragen door:
  • de Orde der artsen (2 leden)
  • en de Orde van Apothekers (2 leden).

2 regeringscommissarissen wonen de vergaderingen van het Comité bij.

Bevoegdheden

Met de medewerking van het personeel van de DGEC, staat het Comité in voor de geneeskundige evaluatie en controle van de verstrekkingen aan de verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen (GVU-verzekering).

Het Comité oefent het tuchtrecht uit ten aanzien van de adviserend artsen van de verzekeringsinstellingen.

De leidend ambtenaar

De leidend ambtenaar is de arts-directeur-generaal van de DGEC en heeft volgende bevoegdheden:

• Als actief administratief orgaan heeft de leidend ambtenaar de bevoegdheid om zich uit te spreken over procedures jegens zorgverleners die inbreuken hebben gepleegd op de GVU-wetgeving voor wat betreft:
  • de terugbetaling van de verstrekkingen en/of de betaling van administratieve geldboetes in de dossiers waarin de waarde van de betwiste vestrekkingen lager is dan 35.000 euro voor de volgende verstrekkingen:
    • niet-uitgevoerde
    • niet-conforme
    • niet-curatieve en niet-preventieve
  • een administratieve geldboete (ongeacht de waarde van de betwiste verstrekkingen) in geval van :
    • overdreven voorschijfgedrag
    • niet afleveren van de reglementaire documenten of afleveren van onregelmatige documenten (niet naleving van administratieve formaliteiten)
    • aanzetten tot overconsumptie of overdreven voorschrijfgedrag.
    • aanvaarden van voorschotten boven de limieten vastgesteld in de overeenkomsten of akkoorden
    • niet naleven van de verplichting om de derde-betalersregeling toe te passen
  • opschorting van terugbetalingen door de verzekeringsinstellingen in het kader van de derde-betalersregeling als er duidelijke, ernstige en overeenstemmende aanwijzingen zijn van fraude door een zorgverlener.

De beslissingen van de leidend ambtenaar kunnen aangevochten worden voor de Kamer van eerste aanleg.

De leidend ambtenaar kan:

• beroep instellen bij de Kamer van beroep tegen een beslissing van de Kamer van eerste aanleg.
• administratief cassatieberoep instellen bij de Raad van State, afdeling bestuursrechtspraak, tegen een beslissing van de Kamer van beroep.

De administratieve rechtscolleges

Bij de DGEC worden Kamers van eerste aanleg en Kamers van beroep ingesteld, administratieve rechtscolleges voor de zorgverleners die inbreuken hebben begaan tegen de GVU-wetgeving.

Kamer van eerste aanleg

Samenstelling

De Kamer van eerste aanleg wordt voorgezeten door een magistraat die wordt bijgestaan door:

• 2 artsen die door de Koning werden benoemd op voordracht van de verzekeringsinstellingen
• 2 vertegenwoordigers van de betrokken beroepsgroepen die door de Koning werden benoemd op voordracht van de betrokken beroepsgroepen.

Alle leden zijn stemgerechtigd. De leden niet-magistraten zetelen niet als vertegenwoordigers van de groepen die hen hebben voorgedragen, maar omwille van hun vakkennis.

Er is een Kamer van eerste aanleg voor dossiers die in het Nederlands moeten worden behandeld, en een voor dossiers die in het Frans en in het Duits moeten worden behandeld.

Bevoegdheden

Dat rechtscollege beslist in eerste aanleg over zaken die niet tot de bevoegdheid van de leidend ambtenaar behoren. Het spreekt zich ook, in graad van beroep, uit over beroepen die werden ingesteld tegen beslissingen van de leidend ambtenaar.

Het kan ook een verbod opleggen om de derde-betalersregeling te gebruiken ten opzichte van een zorgverlener die deze regeling heeft misbruikt.

De beslissingen kunnen worden aangevochten voor de Kamer van beroep.

Kamer van beroep

Samenstelling

De Kamer van beroep wordt voorgezeten door een magistraat die wordt bijgestaan door:

• 2 artsen die door de Koning werden benoemd op voordracht van de verzekeringsinstellingen
• twee vertegenwoordigers van de betrokken beroepsgroepen die door de Koning werden benoemd op voordracht van de betrokken beroepsgroepen

Enkel de Voorzitter is stemgerechtigd. De leden niet-magistraten zetelen niet als vertegenwoordigers van de groepen die hen hebben voorgedragen, maar omwille van hun vakkennis.

Er is een Kamer van beroep voor dossiers die in het Nederlands moeten worden behandeld, en een voor dossiers die in het Frans en in het Duits moeten worden behandeld.

Bevoegdheden

Ze spreekt zich in hoger beroep uit over betwistingen betreffende de beslissingen van de Kamer van eerste aanleg. Zij is ook bevoegd voor beroepen ingesteld tegen de beslissingen van het Comité DGEC in tuchtrechtelijke zaken.

Administratief cassatieberoep is mogelijk bij de Raad van State, afdeling bestuursrechtspraak.