Controle
De individuele zorgverleners, de verzorgingsinstellingen en –diensten, de ziekenfondsen en burgers moeten de regels van de verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen correct toepassen. Wij controleren of zij dat doen. Op die manier blijft het systeem van de Belgische ziekteverzekering financieel gezond en de kwaliteit ervan gegarandeerd.
Op deze pagina:
Doelstellingen van de controles
In het kader van controles streven we 2 doelstellingen na:
- de correcte toepassing van de reglementering
- de fraudepreventie, zowel in de sector van de geneeskundige verzorging als in de sector van de uitkeringen bij ziekte of moederschap.
Onze controlediensten
Onze 2 controlediensten zijn:
- de Dienst voor administratieve controle (DAC), controleert in eerste instantie de ziekenfondsen, de dienst kijkt of ze de regels van de ziekteverzekering en uitkeringen toepassen, maar ze controleert ook de patiënten en burgers in het kader van de sociale fraude en het zwartwerk.
- de Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle (DGEC) controleert de zorgverleners (individuele en instellingen). Binnen deze controleopdracht kunnen ze ook verhoren afnemen van burgers. De Dienst heeft ook de opdracht om zorgverleners te informeren en de geneeskundige verstrekkingen te evalueren. De publicatie De opdrachten en procedures van de DGEC legt de opdrachten uit.
De controle voor een grotere efficiëntie in de ziekteverzekering
Strijd tegen onterechte aanrekening van zorg is een permanente doelstelling en is, in de huidige budgettaire context, belangrijker dan ooit. Om aan deze behoefte te beantwoorden stelt ‘Actieplan handhaving in de gezondheidszorg’ een reeks structurele en sectorspecifieke maatregelen voor om oneigenlijk gebruik van de middelen van de gezondheidszorg terug te dringen.
Met het meest recente 'Actieplan handhaving in de gezondheidszorg 2024-2026' willen we vijf strategische doelstellingen realiseren. Verschillende van onze diensten werken hiervoor samen.
Dit actieplan kadert in de activiteiten van de Anti-fraudecommissie (CAFC). Er wordt jaarlijks over gerapporteerd aan onze Algemene Raad.
Controle van de arbeidsongeschiktheid
Als u arbeidsongeschikt bent, dan kan een van onze commissies van artsen u oproepen voor een medische controle . Die medische controle is verplicht. Als u niet komt opdagen en voor uw afwezigheid geen geldige reden kunt geven, dan verliest u uw uitkering wegens arbeidsongeschiktheid.
MAF-controle
De maximumfactuur (MAF) beperkt het risico op veel te hoge medische kosten. De ziekenfondsen controleren samen met de Federale overheidsdienst (FOD) Financiën en met ons of u voor de MAF in aanmerking komt.
Controle van de verhoogde tegemoetkoming
We voeren een controle van de verhoogde tegemoetkoming (V.T.) uit op basis van een inventaris van de sociaal verzekerden die de V.T. genieten op 1 januari. We vragen vervolgens aan de FOD Financiën om ons het bruto belastbaar inkomen van die personen mee te delen.
Controle van de gezondheidssector op Europees niveau
Op Europees niveau bindt het ‘European healthcare fraud and corruption network’ (EHFCN) – waarvan we deel uitmaken – de strijd aan tegen fraude en corruptie in de gezondheidssector.