De Dienst voor geneeskundige evaluatie en controle

Wat doen wij: algemeen?

• We hebben verschillende opdrachten in verband met de terugbetaalbare verstrekkingen voor geneeskundige verzorging en de prestaties van de uitkeringsverzekering:
  
  
• Informatie verstrekken aan zorgverleners over de GVU-wetgeving om inbreuken te voorkomen.
  
  
• Verstrekkingen van de zorgverleners evalueren en praktijken zoals overconsumptie en het overdreven voorschrijven van verstrekkingen opsporen. Daarvoor baseren we ons op aanbevelingen voor een goede medische praktijk en de indicatoren van manifeste afwijking van die praktijk. Zijn die er niet, dan hanteren we het criterium van de normaal voorzichtige en toegewijde zorgverlener die zich in gelijkaardige omstandigheden bevindt. We houden uiteraard rekening met wetenschappelijke informatie aanvaard door verenigingen en instellingen die algemene bekendheid genieten.
  
  
• Inbreuken vaststellen van zorgverleners die aan de GVU-verzekering ten onrechte verstrekkingen aanrekenen, die ze bv. helemaal niet verleenden of niet verleenden volgens de reglementering.
  
  
• Onze artsen-inspecteurs nemen ook beslissingen in het kader van de verzekering voor geneeskundige verzorging voor zelfstandigen en mindervaliden.
  
  
• Onze artsen-inspecteurs controleren ook de activiteiten van de adviserend artsen.
   
  
• Onze apothekers-inspecteurs en verpleegkundigen-controleurs kunnen inbreuken vaststellen in domeinen die binnen hun vakbekwaamheid vallen.
  
  
• Wij formuleren adviezen over de wijzigingsvoorstellen van de nomenclatuur (behalve voor de voorstellen die uitgaan van de Technische farmaceutische raad en van de Technische raad voor farmaceutische specialiteiten).
  
  
• Wij kunnen ook indicatoren voorstellen van manifeste afwijking ten opzichte van de aanbevelingen van goede medische praktijkvoering.
  
  

Wat doen wij: details?

 

Wij zijn gestructureerd in een centraal en een provinciaal niveau.

Centraal niveau

De Algemene directie staat onder de leiding van een arts-directeur-generaal, leidend ambtenaar, en zijn managementteam.

Er zijn 3 entiteiten.

1. De directie ‘Controle’
   
   Deze directie wordt geleid door een arts-inspecteur-generaal verantwoordelijk is voor de uitbouw en realisatie van het totale controlebeleid m.b.t. de verzekering GVU. Dit omvat:
   
   
• het geneeskundige enquête- en controlebeleid (controle conformiteit/realiteit en individuele overconsumptie), inclusief het beheer van de bijbehorende sanctieprocedures
  
  
2. De directie ‘Expertise’, voorheen ’Evaluatie’
   
   Deze directie staat onder de leiding van een arts-inspecteur-generaal, die de uitbouw en realisatie van het evaluatiebeleid m.b.t. de verzekering GVU aanstuurt. Ze is belast met de volgende basisopdrachten:
   
   
• studiewerk en gegevensanalyse m.b.t. overconsumptie en adequaat gebruik van de middelen
• screening en data-analyse van de aanrekeningen door zorgverleners
• ondersteunen van het opsporings- en controlebeleid (conformiteit/realiteit en individuele overconsumptie) met gegevensanalyses
• via (individuele en globale) indicatoren de impact/effecten van de acties van de DGEC opvolgen en evalueren; dit betreft acties als enquêtes, evaluatieprojecten en educatieve projecten.
• adviesverlening in technische raden en commissies
• ons documentatie- en kennisbeheer.
  
  
3. De directie ‘Informatie en communicatie’
   
   Deze directie wordt geleid door een adviseur ‘informatie en communicatie’ en is belast met de volgende basisopdrachten:
   
• informatieverstrekking aan individuele zorgverleners en gerechtigden, inclusief de organisatie en coördinatie van educatieve projecten of preventiecampagnes 
• coördinatie en/of ondersteuning van onze beleids- en beheersrapporten
• coördinatie en/of ondersteuning van onze interne en externe communicatie en van onze externe relaties.
  
  
4. De directie Juridische zaken en geschillen

Deze directie wordt geleid door een adviseur, ‘juridisch directeur DGEC’, en is belast met o.a.:

• juridisch studiewerk en ondersteuning bij de voorbereiding van de wijzigingen aan de wet- en regelgeving
• intern juridisch advies aan onze directies, afdelingen en medewerkers
• beheer van de juridische geschillen m.b.t. de werking van onze dienst, in nauwe samenwerking met de betrokken directies, afdelingen en medewerkers binnen onze dienst en met de algemene juridische en geschillendienst van het RIZIV
• administratief beheer van de personeelsleden toegewezen aan de griffies.
  

Ter ondersteuning van deze entiteiten, hebben wij ook de volgende stafdiensten:

• de afdeling ‘Algemeen Beheer’, onder leiding van een adviseur, ‘stafdirecteur algemeen beheer DGEC’ en belast met onder andere:
  
  
• ons centraal secretariaat en onze algemene administratie
• personeelsbeheer, HR-coördinatie
• budget en financieel beheer
• coördinatie/ondersteuning van onze planning, organisatieontwikkeling en beheerscontrole
• aankoopbeheer en beheer van patrimonium
• onze logistiek.
  
  
• de ICT-cel (Informatie- en communicatietechnologie), onder de verantwoordelijkheid van de ‘ICT-coördinator en programmamanager’ die leiding geeft aan ons ICT-team voor de DGEC en nauw samenwerkt met de ICT-dienst van het RIZIV.

Provinciaal niveau

In elke provincie en in het Brussels hoofdstedelijk gewest hebben wij een lokale zetel wordt geleid door een arts-inspecteur-directeur. Zij voeren onze opdrachten uit op het lokale niveau.